Tandartspraktijk Spaargaren
: 038-3331714
  • Welkom
  • Praktijk
    • Openingstijden
    • Afspraak maken
    • Het team
    • Spoeddienst
    • Nieuwe patienten
      • Tandarts aan het woord
      • Inschrijfformulier
  • Alles over het gebit
    • Alles over implantologie
    • Orthodontie
    • Behandelingsvoorwaarden per 2012
    • Tarieven
  • Algemene informatie
    • Kwaliteitsregister
    • A.E.D.
    • Betalingsvoorwaarden
    • Privacyverklaring
    • Cookiewetgeving
  • Klachtenregeling
    • Klachten formulier
  • Contact formulier
    • Routebeschrijving
  • Orthodontie
    • Wat vergoedt mijn verzekering? – Orthodontie
    • Rekenvoorbeelden – Orthodontie
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier wachtlijst

Vanwege het bereiken van de maximale capaciteit van ons patiëntenbestand hanteren wij een wachtlijst. U kunt zich aanmelden voor de wachtlijst via onderstaand formulier.

Heeft u vragen? Neem dan gerust contact met ons op via 038-3331714.

Inschrijfformulier wachtlijst

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Oeps! We konden je formulier niet vinden.

  • Welkom
  • Praktijk
    • Openingstijden
    • Afspraak maken
    • Het team
    • Spoeddienst
    • Nieuwe patienten
      • Tandarts aan het woord
      • Inschrijfformulier
  • Alles over het gebit
    • Alles over implantologie
    • Orthodontie
    • Behandelingsvoorwaarden per 2012
    • Tarieven
  • Algemene informatie
    • Kwaliteitsregister
    • A.E.D.
    • Betalingsvoorwaarden
    • Privacyverklaring
    • Cookiewetgeving
  • Klachtenregeling
    • Klachten formulier
  • Contact formulier
    • Routebeschrijving
  • Orthodontie
    • Wat vergoedt mijn verzekering? – Orthodontie
    • Rekenvoorbeelden – Orthodontie

Formulieren

  • Inschrijfformulier
  • Contactformulier
  • Klachtenformulier

Over de praktijk

  • Routebeschrijving
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder

krt-logo

Banner BIG-300x250px

www.tandartsen-info.nl

Gereserveerde parkeerplaatsen voor bezoekers Tandartspraktijk Spaargaren

© 2025 Tandartspraktijk Spaargaren -
  • Welkom
  • Praktijk
    • Nieuws
    • Spoeddienst
    • Het team
  • Nieuwe patiënten
    • Tandarts aan het woord
    • Inschrijfformulier wachtlijst
  • Afspraak maken
    • Openingstijden
  • Alles over het gebit
    • Alles over implantologie
    • Behandelingsvoorwaarden per 2012
    • Orthodontie
    • Tarieven
  • Algemene informatie
    • Kwaliteitsregister
    • A.E.D.
    • Betalingsvoorwaarden
    • Privacyverklaring
    • Cookiewetgeving
    • Ik geef toestemming
  • Klachtenregeling
    • Klachten formulier
  • Contact formulier
    • Routebeschrijving
  • Wat vergoedt mijn verzekering? – Orthodontie
  • Rekenvoorbeelden – Orthodontie
  • Beheer